Uszkodzenie stożka rotatorów – Rehabilitacja barku

Jacek Suchanowski Obręcz barkowa

rehabilitacja barku

Leczenie zachowawcze (rehabilitacja barku)

Leczenie zachowawcze uszkodzenia stożka rotatorów może trwać od 4 do 9 miesięcy [Mcmahon P. J., 2009]. W tym okresie postępowanie przebiega zgodnie z zasadą PRICE:

P – Protection (ochrona)

R – Rest (odpoczynek)

I – Ice (lód)

C – Compression (ucisk)

E – Elevation (elewacja, uniesienie)

Powyższe działania przeciwobrzękowe oraz przciwbólowe często wspomagane są przez przyjmowanie przeciwzapalnych leków niesteroidowych. Program rehabilitacyjny dobierany jest indywidualnie. Ćwiczenia skierowane są na poprawę ruchomości oraz wzmacnianie mięśni stożka rotatorów, zwracając szczególną uwagę na odczucia pacjenta. W przypadku występowania dyskomfortu podczas ćwiczeń usprawnianie minimalizoane jest do tych zabiegów, które są wykanalne przez pacjenta. Wskazane również są ćwiczenia mięśni całego kompleksu barkowego w celu zwiększenia tolerancji na objawy kontuzji.

Czynnościami zabronionymi są wszelkie ruchy powodujące nasilenie się objawów, a przede wszystkim unoszenie ramion ponad głowę. W przypadku nieskuteczności działań zachowawczych chory skierowany zostaje na zabieg chirurgiczny.

Zabieg chirurgiczny i rehabilitacja pooperacyjna

Zabieg chirurgiczny można wykonać na dwa sposoby: techniką otwartą oraz techniką artroskopową. Artroskopowa naprawa ścięgien [Fig.1.] pozwala na szybsze wdrożenie rehabilitacji, ponieważ rany pooperacyjne są dużo mniejsze, tym samym dużo krócej się goją. Operacja jest trudniejsza do wykonania w przypadku przewlekle rozerwanego stożka rotatorów niż w urazach ostrych, ponieważ w miejscu uszkodzenia powstaje blizna. Podczas zabiegu naprawy stożka rotatorów wykonujący przypatrują się również przestrzeni podbarkowej w poszukiwaniu ostróg kostnych i rozważają o konieczności dekompresji przestrzeni. Po przebytej operacji pacjent skierowany zostaje na rehabilitację

rehabilitacja barku

Fig.1. Przebieg artroskopii metodą podwójnego wiązania
wzorowane na – http://www.kingorthopedics.com/double-row-arthroscopic-rotator-cuff-repair.html

Intensywna rehabilitacja jest niedłącznym warunkiem powrotu do sportu po przebytym zabiegu artroskopowym naprawy stożka rotatorów. W trakcie rehabilitacji szczególny nacisk kładzie się na uzyskanie pełnej kontroli mięśniowej oraz poprawę czucia głebokiego.

Dodatkowo podczas ćwiczeń wdraża się charakterystyczne czynności ruchowe z danej dyscypliny sportowej, aby pomóc przełamać bariery psychiczne po urazie. Intensywność oraz tempo dobierane są indywidualnie, bazując na obserwacji pacjenta.

 

Program rehabilitacji można podzielić na cztery główne fazy :

  • Faza gojenia i biernych zakresów ruchu
  • Faza czynnych zakresów ruchu
  • Faza wzmocnienia
  • Faza przygotowania i powrotu do sportu

 

Faza gojenia i biernych zakresów ruchu

Okres gojenia i biernych zakresów ruchu trwa około 6 tygodni. Głównym założeniem tej fazy jest ochrona naprawionego ścięgna, ponieważ jego siła (około 4 – tego tygodnia)  będzie wynosiła około 20% ścięgna zdrowego [Reg B., 2009]. Priorytetowym również jest zwalczenie obrzęku oraz bólu, poprzez permanentne okłady z lodu. Zaleca się, aby okłady stosować co 2 -3h przez 20 minut.Powinno unikać się wszelkich ruchów ramienia oraz napięcia mięśni oplatających je. W tym okresie nie ćwiczymy rotacji wewnętrznej ramienia.

Zadaniem fizjoterapeuty jest edukacja pacjenta, nauczenie unikania niepożądanych ruchów, nauka wykonywania czynności dnia codziennego nosząc temblak. Temblak przez piersze 4 tygodnie zdejmowany jest tylko przed kąpielą oraz do ćwiczeń, następnie powoli pozwala się na funckjonowanie bez niego, w zależności od stanu chorego. Podczas leżenia na plecach zaleca się podkładanie poduszki pod łokieć, aby trzymać ramię w lekkim zgięciu.

Terapia odbywa się zazwyczaj trzy razy w tygodniu. Ponadto fizjoterapeuta ustala program ćwiczeń do wykonywania w domu, uzwględniając stan ogólny chorego, poziom dolegliwości bólowych oraz odczuwalność dyskomfortu porannego.

Większość ćwiczeń wykonywana jest w leżeniu na plecach w celu stabilizacji łopatki oraz relaksacji mięśnia naramiennego. W tym ułożeniu napięcie stożka rotatorów jest zminimalizowane.

 

Podczas tej fazy wykonywane są ćwiczenia:

  • Bierne zgięcia oraz rotacji zewnętrznej ramienia
  • Czynne ćwiczenia nadgarstka oraz dłoni
  • Poprawy zakresu ruchu w stawie łokciowym (jeżeli zabieg chirurgiczny nie objął struktur w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia)
  • Mięśnia czworobocznego

Pacjent w tym okresie powinien osiągnać ruch bierny zgięcia ramienia do 120 – 140 stopni oraz ruch bierny rotacji zewnętrznej ramienia do około 30 – 60 stopni.

 

Faza czynnych zakresów ruchu

Faza czynnych  zakresów ruchu trwa od 6 tygodnia do 12 tygodnia po zabiegu chirurgicznym. W pierwszym okresie tej fazy wciąż działamy ochronnie, ponieważ ścięgno około tygodnia 8-ego ma tylko 40% siły ścięgna zdrowego, a około tygodnia 12–tego 60%. Pacjent powoli może używać ramienia do czynności dnia codziennego, ale zabronione jest mu trzymanie w ręku cięższych rzeczy nić filiżanka wody. Pacjent wciąż ćwiczy w domu, lecz zestaw wykonywanych czynności ulega zmianie (ćwiczenia bierne zamienione zostają na czynne)

Do ćwiczeń rehabilitacyjnych z poprzedniej fazy zostają dodane:

  • Ćwiczenia czynne ramienia (pozycja leżąca)
  • Sięganie po przedmioty
  • Czynne zgięcie ramienia z gumą
  • Czynna rotacja zewnętrzna pod różnymi kątami
  • Lekkie ćwiczenia oporowe
  • Ćwiczenia rotacji wewnętrznej
  • Ćwiczenia rozciągające
  • Ćwiczenia wzmacniające ruchy łopatki
  • Kinesiotaping

Pacjent w tej fazie powinien osiągnać pełne zakresy ruchu, dobrą stabilizację łopatki oraz stawu ramienmego. Wszystkie wykonywane ćwiczenia powinne nie przynosić dolegliwości bólowych.

 

Faza wzmocnienia

Faza wzmocnienia trwa od 12-tego do 16tego tygodnia. W 12-stym tygodniu ścięgno osiąga siłę równą około 60% siły ścięgna zdrowego, w 16-tym tygodniu 70%, a dopiero w 32-gim 80%. W tym okresie pracuje się nad siła, mocą i wytrzymałoscią. Podczas tej fazy pacjent wraca do normalnego zycia codziennego oraz pracy. Wciąż zabronione jest dźwiganie rzeczy ćięższych niż 2.5kg, unika się ruchów niekontrolowanych oraz nagłych szarpnięć.

Do terapii wprowadza się:

  • Ćwiczenia z lekkim obciążeniem (od 5kg do 2kg)
  • Ćwiczenia przy użyciu gum thera band oraz tubbingów
  • Ćwiczenia mięśnia dwugłowego ramienia
  • Ćwiczenia mięśnia podłopatkowego
  • Agresywniejszy stretching

Po tym okresie pacjent powinien nie odczuwać dolegliwości w miare rosnącej progresji ćwiczeń. Ćwiczenia oporowe oraz z obciążeniem powinny przygotować chorego do charakterystycznych ćwiczeń z poszczególnych dyscyplin sportowych wprowadzanych w kolejnej fazie.

 

Faza przygotowanie i powrotu do sportu

Faza przygotowania i powrotu do sportu trwa do momentu uzyskania pełnej sprawności ruchowej. W tym celu, w pierwszej części okresu, czyli przygotowaniu do uprawiania sportu, intensywność usprawniania w treningu siłowym jest stopniowo zwiększana. Wykonuję się szeroką gamę ćwiczeń zawierających charakterystyczne elementy dla danej dyscypliny sportowej oraz trening aerobowy.

Powrót do sportu

Powrót zawodnika do uprawniania sportu zależny jest od wielu czynników, dlatego rokowania po urazie stożka (pierścienia) rotatorów dobierane są indywidualnie. Proces powrotu do zdrowia może trwać od 3 do 12 miesięcy[Mcmahon P. J., 2009]. Uzwględnia się przede wszystkim charakter urazu oraz metody jego leczenia. Nie ma odgórnie określonych kryteriów powrotu do treningu. Zawodnik nie powinien odczuwać  bólu, powinien odzyskać pełen zakres ruchów oraz wzmocnić osłabione mięśnie, aby zmnijeszyć ryzyko kolejnego urazu.